QUE FAUT IL FAIRE EN CAS D’ACCIDENT ?

I - CONSULTER UN MEDECIN
II - DECLARER L’ACCIDENT (dans les 5 jours)

Constituer un dossier disposant des pièces suivantes:
• Déclaration d’accident de l’école avec cachet, si celui ci a eu lieu pendant une activité scolaire.
• Certificat médical descriptif des blessures avec ITT établi par un médecin.
• Photocopie de la carte verte CPS en cours de validité.
• Copie des ordonnances prescrites par le médecin en vue de recevoir des soins infirmiers, kinésithérapie, et copie des ordonnances prescrites par le médecin en vue d’acheter des médicaments (pharmacie) et joindre les factures acquittées des 30%.
• Pour les ressortissants CPS : Original des feuilles de soins (si toutefois les originaux ont été déposés à la CPS, veuillez réclamer le mandat de paiement des remboursements).
• Pour les non ressortissants CPS (donc Sécurité Sociale, MGEN, ENIM, ou autre) : Copie des actes et transmettre le décompte.
• Certificat médical de consolidation ou de guérison à la fin des soins.
• N° du PV de gendarmerie ou copie constat amiable pour les accidents de la route s’il y a lieu.
• Devis de réparation pour tous les dommages matériels causés à un tiers.
• Remplir et imprimer le formulaire de déclaration d'accident ci-dessous.

Adresser le tout par voie postale auprès du siège de la MAE (43, rue des écoles Papeete ou BP : 5288 Pirae 98716)
Tél : 40.43.08.37 / Fax : 40.50.40.11
e-mail : maepolynesie@mail.pf


Nous vous conseillons de remplir le formulaire ci-dessous pour faciliter l'enregistrement de votre dossier.
vous pouvez néanmoins télécharger le formulaire de déclaration vierge en
cliquant ici

Pour visualiser le formulaire vous devez disposez d'Acrobat Reader sur votre ordinateur


:: L'ENFANT ::

N° de la carte d’assurance
Protection souscrite 24 24 + 24 24 Scolaire + Scolaire
Nom : * Prénom : *
Date de naissance * jj/mm/aaaa

Nom de l’école ou établissement

   

:: REPRÉSENTANT LÉGAL (Couverture de l'enfant à la CPS) ::

Nom Prénom
Date de naissance jj/mm/aaaa Adresse Email
Adresse postale
Téléphone
Profession    
Téléphone professionnel Lieu d'exercice
Couverture sociale
N°DN du salarié

:: L'ACCIDENT ::

Lieu
Date * jj/mm/aaaa
Lieu des soins
N° du PV de gendarmerie

Circonstances exactes

 
Les zones de saisies suivis d'un * doivent être remplies obligatoirement